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Terapia Familiar Sistémica - Por José Álvarez

El paradigma de la terapia familiar sistémica postula que ni las personas ni sus problemas existen en un vacío, sino que ambos están íntimamente ligados a sistemas recíprocos más amplios, de los cuales el principal es la familia. Como consecuencia, se precisa tener en cuenta el funcionamiento familiar de conjunto y no sólo el del paciente identificado, al que se considera “portador” de un síntoma, que únicamente se entiende dentro de su contexto. El origen de la sintomatología suele situarse en las dificultades y crisis a las que se ven sometidos los grupos familiares en su devenir vital.

Desarrollo histórico


La terapia familiar surge en torno a los años 1952 a 1962, impulsada por circunstancias clínicas y e investigación. Estos factores clínicos que desencadenan su “nacimiento” concurren cuando diversos terapeutas, de forma independiente, deciden entrevistar al grupo familiar para obtener más información sobre el miembro sintomático. La experiencia de observar la dinámica familiar desplaza el interés de lo intrapsíquico a las relaciones presentes entre los componentes de la familia. A partir de este momento tratan de explicar cómo influyen tales relaciones en la patología del paciente. Una vez establecidas estas variables relacionales, que en un principio abarcan sólo a algunos miembros de la familia y más tarde a toda ella, sus tratamientos se orientarán a cambiar dichas variables.

Ackerman, considerado el precursor del nuevo movimiento, da un paso con respecto a la denominada terapia familiar psicoanalítica al otorgar igual peso a los conceptos intrapsíquicos e interpersonales. Murray Bowen desarrolla la “teoría familiar de sistemas” a partir de su experiencia investigadora con familias de esquizofrénicos. Otras contribuciones importantes fueron la de Gregory Bateson con su teoría sobre el doble vínculo y la de Don Jackson quien funda el Mental Research Institute (MRI), aportando el enfoque “interaccional” de terapia familiar.

Conceptos básicos

La denominación terapia familiar sistémica incluye el concepto de “sistema”. Un sistema familiar se compone de un conjunto de personas, relacionadas entre sí, que forman una unidad diferente al medio externo. Con objeto de definir quiénes pertenecen a un sistema son necesarios unos “límites”, que por una parte funcionan como líneas de demarcación – individualizando un grupo frente al medio – y, por otra, como lugares de intercambio de comunicación, afecto, apoyo, etc. entre dos sistemas o subsistemas. Los límites pueden ser extrasistémicos e intrasistémicos. Los primeros delimitan al sistema con el medio externo, mientras los segundos deparan y relacionan los distintos subsistemas que forman el sistema más amplio. En un sistema familiar se pueden observar principalmente las propiedades de totalidad, causalidad circular, equifinalidad, equicausalidad, limitación, regla de relación, ordenación jerárquica y teleología.

  1. Totalidad. La conducta del sistema familiar no puede entenderse como la suma de las conductas de sus miembros, se trata de algo cualitativamente distinto, que incluye además las relaciones existentes entre ellos. En consecuencia, de la evaluación de los individuos no puede deducirse el funcionamiento del grupo al que pertenecen, para ello es necesario obtener información de sus interacciones.

  2. Causalidad circular. La “causalidad circular” describe las relaciones familiares como recíprocas, pautadas y repetitivas, lo cual conduce a la noción de secuencia de conductas. Entre las conductas de los miembros de un sistema existe una codeterminación recíproca, de forma que en una secuencia de conductas muy simplificada se observa que la respuesta de un miembro A del sistema a la conducta de otro miembro B es un estímulo para que B a su vez dé una respuesta, que nuevamente puede servir de estímulo a A. Las familias regulan su funcionamiento incorporando ciertas secuencias de interacción que se repiten de forma pautada, lo cual no es patológico en sí mismo sino que facilita la vida cotidiana de sus integrantes. Cuando se habla de “secuencia sintomática” se refiere al encadenamiento de conductas que se articulan en torno al síntoma, reguladas por una causalidad circular. Una de las consecuencias más notorias de esta concepción circular es que el interés terapéutico resida en el “qué”, “dónde” y “cuándo” ocurre algo en lugar de centrarse en el “porqué”.

  3. Equifinalidad. La noción de equifinalidad alude al hecho de que un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condiciones iniciales distintas, lo que dificulta buscar una causa única del problema.

  4. Equicausalidad. Se refiere a que la misma condición inicial puede dar lugar a estados finales distintos. Esta propiedad y la anterior establecen la conveniencia de que el terapeuta abandone la búsqueda de una causa pasada originaria del síntoma. Como consecuencia, para ayudar a la familia a resolver el problema hay que centrarse fundamentalmente en el momento presente, en el aquí y ahora. Por tanto, la evaluación se orienta a conocer los factores que contribuyen al mantenimiento del problema – no a descubrir los factores etiológicos – de tal forma que se pueda influir en ellos para iniciar el cambio terapéutico.

  5. Limitación. Cuando se adopta una determinada secuencia de interacción disminuye la probabilidad de que el sistema emita otra respuesta distinta, haciendo que se reitere en el tiempo. Si la secuencia encierra una conducta sintomática, se convierte en patológica porque contribuye a mantener circularmente el síntoma o problema.

  6. Regla de relación. En todo sistema existe la necesidad de definir cuál es la relación entre sus componentes, ya que posiblemente el factor más trascendente de la vida humana sea la manera en que las personas encuadran la conducta al comunicarse entre sí.

  7. Ordenación jerárquica. En toda organización hay una jerarquía, en el sentido de que ciertas personas poseen más poder y responsabilidad que otras para determinar qué se va a hacer. La organización jerárquica de la familia no sólo comprende el dominio que unos miembros ejercen sobre otros, las responsabilidades que asumen y las decisiones que toman, sino también la ayuda, protección, consuelo y cuidado que brindan a los demás. Por otro lado, la relación jerárquica n sólo se observa entre las personas sino también entre los subsistemas a los que pertenecen. Así por ejemplo, los padres son legalmente responsables de cuidar a sus hijos, por lo que como subsistema parental ocupan una posición superior al subsistema filial.

  8. Teleología. El sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por los que atraviesa, a fin de asegurar continuidad y crecimiento psicosocial a sus miembros. Este proceso de continuidad y de crecimiento ocurre a través de un equilibrio dinámico ente dos funciones complementarias, morfostasis y morfogénesis.

Se denomina homeostasis o morfostasis a la tendencia del sistema a mantener u unidad, identidad y equilibrio frente a medio. Este concepto se emplea para describir cómo el cambio en uno de los miembros de la familia se relaciona con el cambio en otro miembro, es decir, que un cambio en una parte del sistema es seguido por otro cambio compensatorio en otras partes del mismo que restaura el equilibrio.

La tendencia del sistema a cambiar y a crecer recibe el nombre de morfogénesis; comprende la percepción del cambio, el desarrollo de nuevas habilidades y/o funciones para manejar aquello que cambia, y la negociación de una nueva redistribución de roles entre las personas que forman la familia.

El ciclo vital. El curso vital de las familias evoluciona a través de una secuencia de etapas bastante universal, por lo que se denomina “normativo”, a pesar de las diferencias culturales. Los hechos nodales en la evolución familiar que forman parte del “ciclo vital de la familia” son: el nacimiento y crianza de los hijos, la partida de éstos del hogar y la muerte de algún miembro. Todos ellos producen cambios adaptativos vinculados a las variaciones en la composición de la familia que precisan una reorganización de los roles y reglas del sistema, así como una modificación de los límites familiares internos y externos

Otros conceptos importantes

  • Familia nuclear. Conjunto de personas formado por el padre, la madre y los hijos de ambos.

  • Familia extensa. Conjunto de personas formado por el padre, la madre, los hijos, nietos, tíos, tías, sobrinos y sobrinas.

  • Estructura familiar. Pautas de interacción que ordenan a los subsistemas que componen una familia en relaciones que presentan algún grado de constancia. Las estructuras se distinguen en subsistemas relativamente estables, en alianzas y jerarquías que caracterizan el mapa de organización familiar. Las estructuras se pueden considerar también procesos lentos, de larga duración.

  • Juego familiar. Conjunto de reglas que definen las conductas del sistema familiar.

  • Mito familiar. Conjunto de creencias sistematizadas y compartidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles mutuos y de la naturaleza de su relación. Las conductas, interacciones y rutinas familiares están determinadas en el mito.

  • Subsistema. El sistema familiar se subdivide en unidades más pequeñas denominadas subsistemas, regidas por algunas reglas de interacción que no son válidas para el sistema en su conjunto. Así, los padres – subsistema parental – interactúan entre sí de un modo distinto a como l hacen con sus hijos – subsistema filial – y los hermanos poseen una serie de reglas interaccionales que no se aplican a los padres.

  • Alianza. Designa una afinidad positiva entre dos miembros del sistema familiar que comparten un interés del que no participa un tercero. Una alianza es potencialmente neutra, pero es inherente a ella la virtualidad de ir dirigida de manera efectiva contra un tercero, en cuyo caso se puede hablar de coalición.

  • Coalición. Ordenamiento en el que participan varios miembros de la famita, con una postura combativa de exclusión o de “chivo expiatorio” en perjuicio de un tercero.

  • Pautas triangulares. Patrones de relación entre tres personas, que pueden incluir una coalición intergeneracional permanente, que somete al hijo a un intenso conflicto de lealtades, o una desviación del conflicto entre dos personas a través de un tercero que actúa como chivo expiatorio.

  • Doble vínculo. La etiología de la esquizofrenia se considera en pare resultado de una comunicación parental al hijo. El doble vínculo comprende un componente cognitivo que impide una discriminación adecuada de la situación, y un componente afectivo referido a la hostilidad hacia las personas que ejecutan el doble vínculo. Para que ocurra una situación de este tipo son necesarios cinco factores: 1) El individuo ha de estar involucrado en una relación intensa y perdurable en el tiempo con otra/s persona/s, es decir, en una relación en la que sienta que es de vital importancia discriminar con precisión qué clase de mensajes le son comunicados para poder responder adecuadamente. 2) El tema del doble vínculo es recurrente en las experiencias vitales de este grupo de personas, convirtiéndose en una expectativa habitual. 3) Un mandato negativo primario, es decir, la alusión a un castigo como la retirada de afecto o la expresión de odio. 4) Un mandato negativo secundario comunicado a un nivel más abstracto, generalmente de tipo no verbal, que entra en conflicto con cualquier elemento del mandato primario. 5) Un mandato negativo terciario que prohíbe al individuo escapar de la situación. La persona sometida a una situación de doble vínculo no puede metacomunicarse sobre la incongruencia de los mensajes; confunde dos niveles de comunicación, el literal y el metafórico, siendo incapaz de discriminar entre ambos. Una vez aprendida esta secuencia diacrónicamente, no será necesaria la presencia de los cinco componentes para que la persona se vea sometida a definiciones conflictivas de la relación, que le conducen a una perturbación subjetiva.

  • Principio de circularidad. Define la capacidad que debe poseer el terapeuta para confirmar o falsar sus hipótesis, estableciendo diferencias y conexiones, a partir de la información elicitada en la famita como respuesta a sus preguntas.

  • Preguntas circulares. Preguntas que realiza el terapeuta con la finalidad de reunir información para confirmar o falsar las hipótesis formuladas acerca del juego familiar, poniendo de manifiesto conexiones entre personas, acciones, percepciones, sentimientos y contextos siempre bajo los supuestos de causalidad circular y neutralidad. Por ello, se pide a cada uno que exprese sus puntos de vista sobre las relaciones y las diferencias existentes entre otros componentes del sistema. La comunicación propiciada por este tipo de interrogatorio adopta en gran medida la forma de una metacomunicación sobre la conducta de los demás.

  • Hipótesis. Suposición hecha para establecer un razonamiento sin referencia a su verdad, sirviendo de punto de partida para una investigación. Las hipótesis terapéuticas son formulaciones sobre el funcionamiento familiar que el equipo elabora con objeto de seleccionar y ordenar, dentro del cúmulo posible, la recogida de información durante la sesión.
  • Hipótesis circular. Se trata de una hipótesis sistémica que explica todos los elementos contenidos en una situación problema y el modo en que se vinculan entre sí.

La entrevista

El modelo de entrevista, inicialmente desarrollado por el Grupo de Milán, dedica una cantidad considerable de tiempo a la reflexión del equipo terapéutico con la finalidad de configurar hipótesis sobre el funcionamiento familiar. Por esa razón, previamente a la primera entrevista se establece un contacto con la familia a través de una llamada telefónica, en la cual se recoge una información básica.

Antes de ver a la familia, existe una etapa denominada presesión en la que el equipo discute la información de la ficha telefónica o, cuando no e trata de una primera sesión, de lo acontecido en las anteriores y elabora hipótesis que guíen el desarrollo de la entrevista, que es cuidadosamente planificada.

La sesión es la etapa que transcurre desde que el terapeuta entra en la sala con la familia hasta la pausa que precede a la intervención. La primera sesión se inicia definiendo las reglas del trabajo terapéutico y evaluando la respuesta de la familia a las mismas. Siempre es importante crear una buena relación con los miembros del sistema familiar, de forma que colaboren con el tratamiento. La intención del terapeuta durante esta etapa es recoger información para confirmar o falsar las hipótesis terapéuticas y, a partir de la segunda entrevista, para comprobar el cambio de la situación sintomática y la respuesta de la famita a la intervención de la sesión anterior.

La sesión se interrumpe dos veces, en las cuales el terapeuta se ausenta de la sala de terapia para hablar con el resto del equipo  y evaluar el desarrollo de la entrevista y/o preparar la intervención final. La cuarta fase se dedica precisamente a impartir la intervención y la quinta, llamada postsesión, a discutir la respuesta de la familia a la prescripción impartida.

La entrevista contiene un seguimiento, también estandarizado, con objeto de interesarse por el estado de la familia y su evolución con respecto al problema presentado, todo lo cual permite obtener información de la eficacia del tratamiento.

Genogramas en terapia familiar

El genograma es un mapa familiar que engloba al menos tres generaciones. En él se traza la estructura familiar, se registra la información más importante sobre la familia y se represéntale tipo de relaciones, fundamentalmente en términos de alianzas y exclusiones. Los datos plasmados gráficamente permiten generar hipótesis sobre la relación del síntoma con el contexto familiar, considerando quiénes están más implicados en el problema, evaluando la presión que las familias de origen o las instituciones ejercen sobre la familia nuclear, definiendo el estado de los límites intrafamiliares y extrafamiliares, y observando el grado de adaptación a la etapa del ciclo vital que le corresponde atravesar al grupo familiar. Todo ello posibilita prever la evolución del problema y de su contexto.

 

Bibliografía:

  • CASAS, M. y GOSSOP, M. (Comps) (1993), Recaídas y prevención de recaídas, Barcelona, CITRAN.
  • GRAÑA GÓMEZ, J.L., (1994), Conductas adictivas. Teoría, evaluación y tratamiento, Madrid, Debate.
  • HOFFMAN, L. (1987), Fundamentos de terapia familiar, México, FCE.
  • MINUCHIN, S. (1977), Familias y terapia familiar, Barcelona, Granica.
  • OCHOA DE ALDA, I. (1995), Enfoques en terapia familiar sistémica, Barcelona, Herder.


Autor: José M. Alvarez

 

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